OBEZITE
PROF DR METIN ÖZATA

Tanim ve Epidemiyoloji

Obezite, Dünya Saglik Örgütü (WHO) tarafindan “Sagligi bozacak ölçüde yag dokularinda anormal veya asiri miktarda yag birikmesidir”  seklinde tanimlanmistir.. Diger bir deyimle obezite vücut yag oraninin artmasi ve davranis, endokrin ve metabolik degisikliklerle karakterize kompleks, multifaktöryel bir hastaliktir. Etiyolojisi tam olarak açikliga kavusturulamamis olmakla beraber genetik ve çevresel etkenlerin büyük rol oynadigi artik bilinmektedir. Dünyadaki en önemli saglik problemlerinden birisidir ve pandemi halini almistir. Prevalansi da giderek artmaktadir. Obezlerde mortalite ve morbitenin yüksek olmasi ve kilo vermekle bu risklerin azalmasi mutlaka tedavi edilmesi gerektirdigi gösterir.

Toplumda obezite yaygin bir saglik sorunudur. Endüstrilesmis ülkelerde daha yaygin olmakla birlikte daha çok gelir seviyesi düsük kesimlerde görülür. Gelismekte olan ülkelerde ise orta ve yüksek gelir düzeyli kesimlerde daha siktir. Sehirlerde köylere göre daha yaygindir. Bunun nedeni ucuz, enerjiden yüksek gidalarin yenmesi, hareket azligi ve gidalara ulasmanin daha kolay olmasidir. Obezite kisa ve orta boylularda daha siktir. Yine kadinlarda erkeklere göre daha siktir. Nedeni dogumlar ve gebelik süresince alinan kilolardir.

Dünyada 315 milyon insanin vücut kitle indeksi (Body Mass Index: BMI) >30 kg/m²’dir.  Bir milyar insanin ise BMI’i 25-30 arasindadir. Yani dünyada 1.3 milyar insan asiri kilolu veya obezdir.

Obezite Etiyoloji ve Genetik

Eriskinlerde obezite gelisiminde baslica risk faktörleri asagida siralanmistir:

1.        Fiziksel aktivitede azalma

2.        Beslenme aliskanliklari

3.        Yas (yaslandikça artar)

4.        Kadin olmak

5.        Dogum sayisi

6.        Evlilik

7.        Sigarayi yeni birakmak

8.        Alkol alimi

9.        Gestasyonel diabetli anneden dogma

10.     Anne veya babanin veya her ikisinin obez olmasi

11.     Psikolojik problemler

12.     Egitim düzeyi

Çocukluk çagi obezitesinde baslica risk faktörleri:

a.        Anne ve babada obezite olmasi

b.       Ailesel aktivite azligi

Kilo alimina egilimin arttigi veya kilo almanin görüldügü dönemler sunlardir: a) gebelikte prenatal dönem, b) 5-7 yaslar c) adölesan dönem d) menapoz e) erken eriskinlik dönemi (25-35 yas) f) basarili bir kilo vermenin arkasindan gelen dönem.

).

Obezitenin ortaya çikmasi için enerji aliminin enerji harcanmasindan fazla olmasi gerekir. Eger bu denge halinde olursa kiloda belirgin bir degisiklik olmaz.

Obezitenin ailesel oldugu yillardir bilinen bir gerçektir. Genetikten bagimsiz olarak enerji aliminin artmasi ve hareket azligi obezite gelisimini artirir. Genetik egilim ve çevresel faktörler bu olayda önemli rol alir. Kalitimin %35 rol oynadigi ve modifiye edici genlerin de %15 rol oynadigi düsünülürse geri kalan %50 olguda çevresel faktörler ve yasam stilinin etkili oldugu ortaya çikmaktadir .

Psikolojik bazi rahatsizliklarin da obezite ile birlikteligi bilinmektedir. Emosyonel stres, depresyon ve mental hastaliklar obezite ile siklikla birlikte olurlar .

Obeziteye neden olan etiyolojik faktörler Tablo 1’de gösterilmistir.

Bazi ilaçlar kilo artimina neden olur. Bu ilaçlar antipsikotikler (fenotiazin ve butirofenonlar), antidepresanlar, anti-epileptikler (valproate, karbamazepin), steroidler (glukokortikoid, östrojen, megestrol asetat), serotonin antogonistleri (siproheptadin) ve antidiabetik ilaçlardir (insülin, sülfonilüreler) .

 Gece yeme sendromu günlük enerjinin an azindan %50’ni aksam yemegi ile ertesi sabah arasinda geçen sürede almaktir. Bu durum obezitede bozulmus yeme aliskanliginin tipik bir belirtisidir. Gece yeme sendromu uyku bozukluklarina bagli olabilir veya uyku apnesinin bir özelligi olarak da kabul edilebilir. O nedenle bu hastalar gündüz uyuklar vaziyette dolasir ancak gece uyaniklik vardir.

Tablo 1. Obezitenin etiyolojik siniflamasi

Binge eating bir psikiyatrik hastaliktir. Kontrol edilemeyen asiri yemek yeme nöbetleri vardir. Obezlerin %1.3-30.1’unda saptanir. Binge eating prevalansi obezite derecesi artikça artar. Bunlarda depressif semptomatoloji siklikla vardir. Bu epizodlar çogunlukla gece olur. Yeme epizodlarinin 2 özelligi vardir: 1-belirli bir zaman içinde (örnegin 2 saat içinde) baska kisilere nazaran ayni sartlarda daha çok yemek yeme 2-bu epizodlar sirasinda asiri yemek yemeyi kontrol edememek. Bu hastalar asiri yeme durumundan sikinti duyarlar. Tani için hastanin haftada en az 2 kez yeme epizodlarinin olmasi ve en az 6 ay sürmesi gerekir. Çogu olgu tedavi olmadan düzelebilirse de bu olgularin çogunda asiri kilo alma gözlenir. Obezite baslamadan önce çogu olguda binge eating saptanmistir. Kognitif psikoterapi faydalidir. Serotonin reuptake inhibitörleri (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin) ile kisa süreli tedavi çalismalari yapilmistir.

Bazi kadinlar zayiflama üzerine asiri düskün olurlar ve uzun süre yemek yememe veya azaltma dönemi sonrasi asiri yemek yeme dönemine girerler. Bazilari anksiyeteyi gidermek için asiri yemek yerler. Psikososyal bazi olaylar da obeziteyi tetikler. Bu olaylar içerisinde çocuklukta seksüel tacize maruz kalma, erken yasta anne ve babayi kaybetme, ailenin alkolik olmasi, kronik depresyon ve evliligin iyi gitmemesi gibi nedenleri sayabiliriz.

Bazi çalsmalarda adenovirüs 36 enfeksiyonunun tavuk ve farelerde obeziteye neden oldugu ileri sürülmüstür. Insanlarda obez olmayanlarda adenovirüs-36 enfeksiyon prevalansi %5 iken obezlerde %20-30 oraninda bulunmustur .

Yenidogan döneminde anne sütü ile beslenmenin obezite riskini azalttigina dair yayinlar vardir. Mamalarla beslenenlerde obezite riski daha fazladir.

Çocuklukta baslayip her yil ayni miktar kilo almayla karakterize ve 30’lu yaslarda 140 kg’a kadar ulasan obezite tipine progressif hiperfajik obezite ismi verilir .

Obezite her yasta olabilir veya gelisebilir. Dogum kilosu obeziteyi tahminde güvenilir degildir. Diabetik anneden doganlarda obezite riski ve abdominal yaglanma fazladir. Infantlardan bas çevresi küçük olanlarda obezite riskinin fazla oldugu ileri sürülmüstür. Anne ve babasi asiri kilolu çocuklarin %80’inde, anne ve babasindan birisinde asiri kilo olanlarin %40’inda, anne ve babasi normal kilolu olanlarin %10’unda eriskin döneminde obezite gelisme riski vardir.
3-10 yas arasinda asiri kilolu olan çocuklarin %50’sinde eriskin dönemde asiri kilolu olma riski vardir. Adölesan çaginda asiri kilolu olanlarin %70-80’inde ise ileri yasta asiri kilo gelismektedir. Eriskin kadinlar ise gebelik, oral kontraseptif kullanimi sirasinda ve menapoz döneminde kilo alirlar.

Yo-Yo Sendromu: Araliklarla kilo alma ve verme durumudur. 55 yasin altinda kilo alma egilimi varken 55 yas üzerinde kilo verme egilimi olusur. Zamanla diyet veya egzersizle kilo verme sonra daha fazla kilo alma olaylari olabilir. Bunun vücuda daha zararli oldugunu belirten çalismalar oldugu gibi zarari olmadigini gösteren çalismalar da vardir. Kilo alip vermelerin (yo-yo sendromu) yapilan çalismalarda vücut metabolizmasi üzerinde zararli bir etkisinin olmadigi saptanmistir .

Genetik

Epidemiyolojik çalismalar vücut agirligindaki %30-70 oranindaki varyasyonlarin genetik faktörlere bagli oldugunu göstermistir. Obezite multifaktöryel bir hastalik olup hem genetik hem de çevresel komponentleri vardir . Bugüne kadar yapilan çalismalarda monojenik (tek gen mutasyonuna bagli) sendromlar disinda mutlaka obezite ile sonuçlanan tek bir genetik defekt veya mutasyon ortaya konamamistir. Diger bir deyimle toplumda sik görülen obezite polijeniktir. Bir kisim obeziteye egilim yaratan gen varyantlari saptanmissa da bunlar obezite gelisimini açiklamak için yeterli degildir. Çalismalar obezitede genetik katkinin %25-40 oraninda oldugunu göstermistir.

Anne ve babasi obez olan çocuklarin %25’i obezdir. %25-35 obez olgunun ise ailesi normaldir. Obez bir kisinin çocuklarinin obez olma olasiligi obez olmayan bir kisiye göre 2-3 kat daha fazladir. Insan obezitesine neden olan major genler henüz bilinmemektedir.

Genome-wide association çalismalari ilk  olarak 2007 yilinda FTO geni saptanmistir. FTO geninin intron varyantlarinin  obezite yaptigi saptanmistir.  FTO geni santral gida alimini düzenlemektedir.  Ayrica INSIG2 gen varyanti da obeziteyle iliskili bulunmustur.  Diger genome wide association çalismalari devam etmektedir. 2010 yilinda  koromozom  16p11.2. delesyonunun obeziteye neden oldugu saptandi. Ayrica  rs17782313 ( MC4R yakini)  ve rs1421085 (FTO) polimorfizmleri birlikte kilo aliminda etkili oldugu bulundu.

 Obezite ile iliskili veya birliktelik gösteren genler Tablo 2’ de verilmistir. Ancak 200 den fazla aday gen vardir. Bunlarla kesin bir sonuca ulasilamayacagi anlasildigindan son yillarda gen tarama (genomo wide association)  çalismalari artmistir.

 

Tablo 2. Obeziteye neden olabilecek genler

 

 

En azindan Mendel geçisli 24 hastaligin bir komponenti obezitedir. Bunlarin 9’u otozomal dominant, 10’u otozomal resesif ve 5’i X’e bagli geçer (10). Obezite ile birlikte olan Disformik sendromlar ise Tablo 3’de verilmistir (1). Bunlarda obezite orta veya siddetli derecede bulunur.

Tablo 3. Disformik (sendromik)  obezite ile birlikte olan sendromlar

 

Tek gen mutasyonuna bagli obezite Tablo 4’de verilen genlerde saptanmistir.

Tablo 4. Obeziteye neden olan tek gen mutasyonlari

Tek gen mutasyonu nedeniyle simdiye kadar 200 den fazla vaka bildirilmistir ve bunlar 11 genden birine aittir. Bunlar çocuklukta baslar ve genellikle endokrin ve morfolojik degisikliklerle karakterizedir.

Leptin Gen Mutasyonu: Ilk kez Ingiltere’de yasayan Pakistan orijinli bir ailede 8 yasindaki bir kiz ve 2 yasindaki bir erkek kuzende saptanmistir . Obezite 3-4 aylik iken baslamis ve siddetli olup hiperfaji , serum leptin düzeylerinde düsüklük vardir. Açlik kan sekeri normal ancak insülin düzeyleri yüksektir. TSH düzeyleri  ise yüksek bulunmustur. Bizim saptadigimiz Türk ailede ise 2 çocuk ve 3 eriskinde homozigot leptin gen mutasyonu vardir. Bu hastalardan eriskin olanlarda morbid obezite yaninda hipogonadizm saptanmistir.  Simdiye kadar 12 hastada leptin gen mutasyonu homozigot olarak saptanmistir. Homozigot hastalarin plazma leptin düzeyleri sifira yakin derecede düsüktür. GH, TSH ve kortizol sekresyonlarinin bozuk oldugu ve plazma insülin düzeylerinin yüksek oldugu saptanmistir. Ancak lipid düzeylerinde bozukluk yoktur ve kan basinçlari normaldir. Ayrica sempatik sistem ve immün sistem disfonksiyonu vardir. Bulgular leptin rezistansinin periferik degil santral oldugunu göstermistir .

Leptin reseptör gen mutasyonu: 3 obez kiz kardeste saptandi (Fransa). Yüksek leptin düzeyleri (>200 ng/ml) vardir. Hiperfaji, siddetli obezite, hipogonadizm, puberte gelisim bozuklugu, hipotalamik hipotiroidi ve hipoglisemiye GH cevabi bozuklugu birlikte bulunur.

Proopiomelanokortin (POMC) gen mutasyonu olan bir aile saptanmistir . MSH yetmezligi oldugundan bunlarda kirmizi renkli saç vardir.  ACTH az salinir ve santral adrenal yetmezlik vardir.

Prohormon konvertaz-1 enzimi POMC’un alfa-MSH’ya dönüsümünü saglar. Bu enzim geninde mutasyon olan bir aile saptanmistir ve hastalarda obezite, hipogonadizm ve santral adrenal yetmezlik vardir (24). Insülin rezistansi yoktur.

Leptin, Leptin reseptör, POMC ve PC1 mutasyonlari 6 ailede ve bunlarin 12 üyesinde saptanmistir. Bu genlerde  homozigot  mutasyonu olan hastalarda asiri hiperfaji ve çocuklukta baslayan  obezite vardir.  Ayrica hepsinde pituiter endokrin disfonksiyon, hipogonadizm, hipotiroidism veya hipokortizolizm vardir. Genetik geçis resesiftir.

PPAR gama mutasyonlu hastalardan bazilarinda obezite vardir .

Bu bulgular leptinin seksuel fonksiyon, lineer büyüme ve tiroid fizyolojisinde önemli oldugunu göstermistir. PPAR mutasyonu hariç obezite ile iliskilidirler.

Bu mutasyonlar leptin- melanokortin sisteminin obezite gelisiminde önemli rolü oldugunu da göstermistir .

PPAR hariç tümünde erken yasta baslayan obezite vardir.

Mc3R gen mutasyonu sadece bir ailede (Singapur’da) saptanmistir.

MC4R mutasyonu otozomal dominant geçis nedeniyle digerlerinden farklidir ve endokrin anormallikler yoktur. Simdiye kadar  yüzden fazla  MC4R gen mutasyonu saptanmistir.

Bu mutasyonlarin kesin prevalansi bilinmiyor. MC4R mutasyonunun morbid obezlerde prevalansinin %4 oldugu sanilmaktadir ve en sik rastlanan mutasyondur . LEP ve LEPR mutasyonlari ise çok nadirdir.

SIM1  bir transkripsiyon faktörüdür ve bu genin mutasyonunda obezite görülür. SIM1’in hedef dokusu bilinmemekle birlikte paraventriküler nukleusun (PVN) gelisimi için gerekli bir gendir. PVN ise MC4R’ün eksprese oldugu en önemli alanlardan birisidir ve leptinin ikinci derecede etki alaninda bulunudur.

Yukarida sözedilen tek gen mutasyonlarinin hepsinin leptin-melanokortin sinyal yolunda bulunmasi çok ilginçtir. O nedenle insanlarda vücut agirliginin devaminda leptin-melanokortin yolunun primer  bir rol oynadigi artik ortaya konmustur.

YAG HÜCRESI VE ADIPOKINLER

Normal insan vücudunda total yag hücresi sayisi 40x10 ⁹ -60x10 ⁹ arasindadir. Çocuklukta obezite gelisirse bu sayi 2-3 kat artar. Eskiden yag hücresinin sadece trigliserid depolayan bir hücre oldugu sanilirken son yillarda yapilan çalismalar yag hücresinin bir endokrin bez gibi çalistigini ve birçok peptid salgiladigini ortaya koymustur.

Yag hücresinin vücutta 2 önemli etkisi vardir. Bunlar:

1.        Metabolizma üzerine olan etkileri,

2.        Immün sistem üzerine olan etkileridir.

Vücutta 2 tür yag dokusu vardir:

1.        Beyaz yag dokusu,

2.        Kahverengi yag dokusu.

Beyaz yag dokusu enerji depolar. Kahverengi yag dokusu ise enerji harcanmasini saglar. Kahverengi yag  memelilerde bulunur ve insanda sadece yenidogan döneminde saptanir.

Yag hücresinden salgilanan peptid ve diger substanslar sunlardir: Leptin, adipsin, açilasyon stimüle edici protein (ASP), TNF-a, plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1), IL-6, serbest yag asiti, lipotransin, prostaglandinler, perilipin, monobutirin, fosfolipid transfer protein , anjiotensinojen, lipoprotein lipaz , laktat, rezistin ve adiponektin. Salgilanan bu maddelerden sitokin yapisinda olanlara ADIPOSITOKINLER veya ADIPOKINLER adi verilir . Adipokinlerin insülin rezistansi ve obezite durumunda plazma düzeylerinde görülen degisiklikler  ve plazma glukoz düzeyleri üzerine olan (artirma-azaltma) etkileri Tablo-5’de verilmistir.

Tablo 5. Adipokinlerin Insülin Rezistansi ve Obezite ile Iliskileri

Insülin ve leptin adiposit sinyali olarak karakteristik özellikler gösterir. Söyleki:

·  Her ikisi de yag dokusu oranina gore artis gösterir

·  Santral sinir sistemine girer ve beyin reseptörlerine baglanirlar

·  Santral sinir sistemine verildiginde enerji alimini azaltirlar

·  Her iki hormonun yetmezliginde zit etkiler ortaya çikar.

Gida Aliminin Hipotalamik Kontrolü

Gida alimi davranisi periferik nöral, hormonal, ve nörokimyasal sinyallerin santral sinir sistemi ile entegrasyonu sonucu ortaya çikan kompleks bir davranistir. Gida aliminin baslamasi, devam etmesi ve sonlandirilmasi bu santral ve periferik sinyallerin gün içinde birçok kez etkiye geçmesi ile olusur. Bu sinyaller 5 gruba ayrilir:

Hipotalamik nöropeptidler

Beyin insülini

Leptin

Metabolik sinyaller (örnegin glukoz azalmasi)

Nöral etkilesim.

Bu sinyallerin etkisiyle  santral-periferal iletisimin düzenlenmesi sayesinde gida aliminda düzenleme ve böylece enerji harcanmasini karsilayacak enerji aliminin saglanmasi olusur. Sinyallerdeki küçük bir hata pozitif enerji dengesine yol açarak kilo alinmasina neden olur. Hipotalamusda istahin düzenlenmesinde rol alan peptidlerin sayisi  leptin’in kesfinden sonra  son 5-6 yil içinde hizla artmistir. Bu sayede istahin düzenlenmesinde hipotalamusun rolü daha iyi anlasilmis ve  obezite tedavisi için yeni ilaçlar gelistirme olanagi dogmustur . Istahi artiran ve azaltan hipotalamik nöropeptidler Tablo 8‘de verilmistir.

Tablo 8. Hipotalamik nöropeptidler

HIPOTALAMUS VE NÖROPEPTIDLER

Arkuat nukleus periferden sinyaller alan ve bunlari diger merkezlere yönlendiren ve beslenmeyi düzenleyen bir doyum merkezidir. Sistemik toksinlere hassastir ve yüksek oranda leptin ve insülin reseptörü bulundurur. Lateral hipotalamus ise bir yemek yeme merkezidir ve  lezyonlari açliga neden olur .  Istahin düzenlenmesinde hipotalamik nöropeptidlerin rolü, aralarindaki etkilesim ve feed-back mekanizmalari daha yeni anlasilmaya baslamistir. Bu peptidler  veya nöron gruplari arasinda karmasik etkilesimler oldugu ortaya konmus ve ilk bakista sanki anlasilmasi zor bir iliskiler yumagi  varmis gibi gözükmektedir. Yani bir kaos vardir. Diger biyolojik olaylarda oldugu gibi bu kaos sonunda bir harmoni ile vücut agirligi ve enerji dengesi durumuna göre çok güzel bir  yanit ortaya koymaktadir. Bu kaos son yillarda yapilan çalismalar ile büyük ölçüde açiga çikarilmistir.

 POMC (proopiomelanokortin) prohormon konvertaz enzimi ile parçalanarak aMSH (melanosit stimüle edici hormon) ve diger peptidleri olusturur .  POMC ve ondan olusan bu peptidlere melanokortinler adi verilmektedir. Alfa-MSH melanokortin reseptörlerinden  MC4R’ (melanokortin 4 reseptörü) ne  daha fazla ve az olarak da MC3R’ (melanokortin 3 reseptörü) ne baglanarak istahi azaltir. AgRP (Aguiti related peptid) ise alfa-MSH’nin bu reseptörlere baglanmasini inhibe ederek istahi artirir.   Melanokortin reseptörleri beyinde gida alimi ve otonom aktivite ile ilgili alanlarda bulunur.  Leptinin etkisini gösterebilmesi için melanokortin sisteminin mutlaka bulunmasi ve saglam olmasi gerekir. O nedenle melanokortin reseptör antagonisti verilmis farelerde ekzojen leptinin etkisi görülmez. POMC nöronlarinin %40’inda uzun leptin reseptör mRNA’si vardir. Arkuat nuklesun dorsolateralindeki nöronlar  ise  CART (kokain-amfetamin related transkript) ve POMC üretirler ve  beslenmeyi inhibe ederler.

Arkuat nuklesun ventromedialindeki nöronlar ise NPY (nöropeptid Y) ve AGRP üretir ve bunlar beslenmeyi stimüle ederler . Leptin ve insülin azliginda veya enerji azalmasi durumunda bu nöronlar stimüle olarak istahi artirirlar. Leptin ve insülin hipotalamusdaki reseptörlerine etki ederek, GLP-1 (glukagon like peptid-1), CART ve aMSH gibi anoreksiyan peptidlerin ekspresyonunu artirirken NPY, Oreksinler, ve AgRP gibi oreksiyan peptid ekspresyonunu azaltirlar .

Sonuç olarak hipotalamusda arkuat nukleusda bulunan ve enerji dengesini düzenleyen en önemli 2 nöron populasyonu istahi artiran NPY/AgRP  ve istahi azaltan POMC/CART (MELANOKORTIN) nöronlaridir diyebiliriz. . Bu nöronlara ILK ISLEV GÖREN NÖRONLAR (First order norons) adi verilir. Bu nöronlara leptin, insülin, glukokortikoidler, ghrelin gibi periferik sinyaller etki ederek enerji dengesini düzenlerler. Vagus afferent sistemi gastrointestinal sistemden kolesistokinin (CCK), enterostatin ve Pepdid YY3-36 gibi sinyalleri getirir .

 Gida alimini etkileyen hormonlar ikiye ayrilabilir: 1- Gida alimini hemen etkileyen hormonlar (kolesistokinin, ghrelin) 2-Vücut yagini uzun sürede kontrol eden uzun sürede etkili hormonlar (leptin , insülin ve PYY 3-36) .

Kilo veya Enerji Degisikliginin Beyine Iletilmesi

Kilo arttiginda veya pozitif enerji dengesi olustugunda (insülin ve leptin düzeyi artar) bu durum insülin ve leptin tarafindan beyine bildirilir. Bu hormonlar NPY/AGRP nöronlari inhibe ederken ayni zamanda  melanokortinleri (POMC/CART ve alfa-MSH) artirarak istahi azaltirlar. Kilo azliginda  veya negatif enerji durumunda ise insülin ve leptin düzeylerinde azalma olur ve NPY/AGRP aktive olarak (bu arada melanokortinleri inhibe ederek) istah artar. Ghrelin de bu nöronlari (NPY) etkileyerek (aktive ederek) istahi artirir. Ghrelin’in bu etkisi leptin, insülin ve NPY tarafindan azaltilir. NPY üretildigi nöronlari bunlar üzerinde bulunan Y2 reseptörlerine baglanarak da  inhibe eder (oto-inhibisyon). PYY3-36 da Y2 reseptörlerine baglanarak NPY nöronlarini bloke ederek istahi azaltir. Bu sirada melanokortin sistemi de bloke edilir .

Gida Aliminin Birçok Santral ve Periferik Sistem Mekanizmalari ile Kontrol Edilmesinin Nedeni Nedir?

Vücudun önemli fonksiyonlarinin birçok kontrol sistemi tarafindan denetlenmesi gerekir seklinde açiklanabilirse de bu yüzeysel bir açiklamadir. Çünkü tek gen mutasyonu olan obez insanlarda (leptin, leptin reseptor, POMC gibi) bu eksiklik kompanse edilmemektedir . O nedenle bu sorunun cevabi için ileri çalismalara gerek vardir.

Kilo Almanin nedeni  Hipotalamik Enerji Dengesinin  Kalitimsal Olarak Kilo Almaya Egilimli Olmasindan Ileri Gelmektedir (Yeni Hipotez)

Bu model Prof. Michael W. Schwartz (Seatle, ABD) ve arkadaslari tarafindan  ortaya konan çok önemli bir modeldir . Yukarida belirtilen hipotalamik nöropeptid yolaklarinin daha iyi anlasilmasi ve yapilan hayvan çalismalari bu modeli desteklemektedir. Vücudun kilo almaya karsi yeterince kendini korumadigi ancak kilo vermeye  siddetle karsi çiktigi  ve bu yönde mekanizmalar gelistirdigi bilinmektedir.  Yani vücut kilo almaya karsi daha tolerasli davranmaktadir.

Sekil-1  Anabolik ve Katabolik Nöron Gruplarinin Isleyis Mekanizmasi

(Prof.Dr.M.W. Schwatz’in özel izniyle)

Yukarida bahsedilen NPY/AgRP ve POMC/CART nöron sistemi aslinda pozitif enerji dengesi yönünde  yani kilo alma yönünde çalismaktadir. Normalde bazal durumda  katabolik yol (POMC/CART) (Istahi azaltan yol) aktif halde bulunur (Sekil-1). Bu yolun aktif oldugu dönemde  serbest yasayan hayvanlar gida aliminda bulunmaz ve vücut enerjisini korurlar. Ancak kilo kaybi olusursa leptin ve insülin azalacagindan hizli ve kuvvetli bir sekilde kilo alimi saglanir ve bu arada katabolik yol inhibe edilir veya inhibisyon halindeki katabolik yol bazal durumdan daha asagi bir düzeye indirilir. Bu  durum da kilo kaybina karsi adaptif yanitlarin daha etkili oldugunu, ancak kilo almaya karsi fazla etkili olmadigini gösterir. 

Bu model obezitenin nedenini açiklamaz ancak enerji dengesinin daha çok kilo almaya egilimli oldugunu gösterir. Bu bilgi ve hipotez bize  anabolik yol halen hipoaktif iken bu yolu inhibe edici girisimlerin kilo kaybi saglamayacagini gösterir. Örnegin kilo kaybi saglanmis bir kiside  anabolik yolun zaten aktif hale geldigini,  ve baska ilaçlarla kilo devaminin mümkün olabilecegini gösterir.  Tersine katabolik yolu aktive eden ilaçlar örnegin melanokortin reseptör agonistlerinin kilo verdirici etkileri anabolik yolu  inhibe edici ilaçlarin birlikte kullanilmasi ile artar. Çünkü kilo kaybi oldukça anabolik yol aktive olur. O nedenle ideal obezite tedavisi hem katabolik yolun aktivasyonunu hem de anabolik yolun inhibisyonunu saglayacak ilaç kombinasyonlari ile olacaktir.

Nöropeptidlerine Yönelik   Tedavi Gelistirme Stratejileri

Vücut agirligi hipotalamus tarafindan düzenlendigine göre obezite tedavisinin de mantiksal olarak santral etkili ilaçlarla olmasi gerekir. Buna yönelik tedavi seçenekleri sunlar olabilir:

1)                 Leptin ve insülinin beyine geçisini artiracak metotlar: Obezite leptin ve insülin rezistansi ile birlikte olduguna göre bu sinyallerin kan beyin bariyerini geçisini artirmak akilci bir yaklasim olacaktir. Küçük moleküllü insülin mimektiklerin daha kolay beyine geçtigi ve zayiflama yaptigi hayvan çalismalarinda gösterilmistir. Leptin tedavisi ise leptin yetmezligi olan hastalarda etkilidir.

2)                 Leptin ve insülininin intrasellüler sinyalizasyonunu artirmak: Bunun için ideal ilaç hem leptinin hem insülinin etkisini artiracak ilaçtir. Fosfatidilinozitol-3 kinaz  bu yönden iyi bir hedeftir. Her iki hormon da arkuat nukleusda bu enzimle dönüsüm gösterirler (19, 20). Leptin ayrica Jak-Stat  sistemi ile etkilesir. PI-3 kinaz arkuat nukleusda vardir ve insülin anorektik etkisini bu yolla gösterir. Leptin de bu enzim yoluyla  anorektik etkisini göstermektedir.  PI-3 kinazdaki rezistansin obezitede gözlenen periferik  insülin rezistansina neden oldugu ortaya  konmustur. Hücre içi sinyalizasyon ise bu enzimleri defosforile eden moleküller ile sonlandirilir. Protein-tirozin fosfataz- 1B (PTP-1B) bu yönden önem tasimaktadir . Eger PTP-1B bloke edilirse leptin ve insülinin hücredeki etkisi artacaktir. PTP-1B geni yok edilmis farelerde insülin  sensitivitesi artmis ve obezite gelismemistir. Bu farelerde enerji harcanmasinda da artis saptanmistir. Ancak insanlarda doku seçimi yapan  (doku selektif) ilaç gelistirmek gerekmektedir. Çünkü bu enzim vücutta degisik dokularda bulunmaktadir .

3)                 Melanokortin 4R  agonistleri vererek katabolik yolu aktive edecek ve anabolik yolu inhibe edecek ilaç kombinasyonlari ideal olacaktir.

4)                 Ikincil Islev Gören Nöronlara yönelik Ilaç gelistirme: MC4R agonist ve MCH antagonistlerinin birlikte verilmesi diger bir stratejidir . MC4R  istahi azaltir ve MCH ise istahi artirir. MCH bloke edilmesi ve MC4R stimüle edilmesi istahi azaltir.

5)                 Ghrelin antogonistlerinin kullanimi:  Bu antagonistler kilo kaybini kolaylastirirlar. Ancak obezlerde Ghrelin düzeylerinin bazal durumda düsük olmasi bu sansi azaltmaktadir.  Prader-Willi sendromunda ise Ghrelin düzeylerinin çok yüksek olmasi bu hastalarda anti-Ghrelin tedavinin faydali olacagini gösterir. Ayrica obezlerde kilo kaybi ile Ghrelin düzeyleri artmaktadir. Kilo kaybinin devami için Ghrelin antagonistleri bu tür hastalarda faydali olabilir.

6)                 Amilin ve Leptin birlikte vermek

OBEZITE GÖRÜLEN HORMONAL DEGISIKLIKLER

Obezitede hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aktivite artar (1). Kortizol sekresyonu artar fakat dolasimdaki kortizol düzeyi normaldir. Bunun nedeni kortizol klerensinin artmasidir. HPA aksindaki bozuklugun obezite gelisiminde rol aldigi ileri sürülmektedir. Asil sorun kortizol aks anormalliginin obezite gelismeden önce mi yoksa obezite gelistikten sonra mi ortaya çiktigidir. Tükrükte kortizol düzeyi ölçmenin HPA aks bozuklugunu saptamak için önemli bir metot oldugu gösterilmistir. Obezitede santral glukokortikoid reseptörlerinde yetersizlik saptanmistir. Ayrica glukokortikoid reseptör gen polimorfizmi ile santral obezite arasinda bir iliski oldugu  da gösterilmistir (2).

Obezlerde büyüme hormonu üretiminde azalma olur. Bu azalmanin leptin ile ilgisi olmadigini yeni bir çalismamizda ortaya koyduk (3). IGF-1 düzeyleri normal iken IGFBP-1 ve IGFBP-3 düzeyleri artar.

Erkeklerde testosteron düzeyleri azalirken kadinlarda testosteron ve androstenedion artar, progesteron ise azalir.

Kadinlarda SHBG azalir ve serbest testosteron yükselir.

Insulin düzeyleri artar ve insülin rezistansi gelisir (4, 5).  Yeni yapilan bir çalismada postmenapozal obez kadinlarda boyun çevresi ölçümünün insülin rezistansi konusunda iyi bilgi verdigi ortaya konmustur.  Eger boyun çevresi 39 cm’den küçükse insülin rezistansi  riski düsük iken, 42 cm’den fazla olmasi durumunda insülin rezistansi ve testosteron yüksekligi riski artmaktadir.

Obezitede görülen major fizyopatolojik degisiklikler sunlardir:

1.        Yag dokusunda asiri lipid depolanmasi

2.        Kas ve yag dokusunda insülin sensitivitesinin azalmasi

3.        Yemeklere asiri insülin cevabi

4.        Artmis leptin konsantrasyonu

5.        Leptine santral ve periferik sensitivitenin azalmasi

OBEZITE ILE BIRLIKTE OLAN HASTALIKLAR

Obezitede mortaliteyi etkileyen faktörler vücut yag dagilimi, obezitenin siddeti ve sedanter yasam biçimidir. Obezite ile birlikte olan hastaliklar Tablo 9’da verilmistir.

Tablo 9. Obezite ile birlikte olan hastaliklar

Tip 2 Diabetes Mellitus , AKS>110 mg/dl (Bozulmus açlik glukozu)

Hipertansiyon (>130/85 mmHg)

Koroner arter hastaligi

Hiperlipidemi-Trigliseridemi (>150 mg/dl)

Safra kesesi hastaligi

Bazi kanserler (Uterus, meme ve kolon)

Osteoartrit

Inme

Uyku apnesi

Non-alkolik yagli karaciger hastaligi

Astim

Solunum zorlugu

Gebelik komplikasyonlari

Menstruasyon düzensizlikleri

Hirsütizm

Cerahi risk artisi

Psikolojik stres

Stres inkontinans

OBEZITE TANISI

Tani iki sekilde yapilir:

1.     Agirligin ideal kilodan %120 fazla olmasi

2.     BMI >30 Kg/ m² olmasi

Ideal kilo=Boy – 100 - [ (boy - 150)/4 ] formülü ile hesaplanir.

Vücut kitle indeksi (BMI=Body mass index) obezite taniminda en sik kullanilan ölçümdür. Vücut agirliginin (Kg olarak) boyun metre cinsinden karesine bölünmesi (m²) ile bulunur (Kg/m²). Buna Qutelet indeksi de denir (17). BMI < 24.9 Kg/m² ise saglikli, 25-29.9 Kg/m² ise asiri kilolu, 30-34.9 Kg/m² ise hafif obezite (EVRE I OBEZITE, Komplikasyon Riski: Orta), 35-39.9 Kg/m² ise siddetli obezite (EVRE II OBEZITE, Risk: Siddetli), 40 ve üstü çok siddetli (morbid) obezite (EVRE III OBEZITE, Risk: Çok siddetli) denir. BMI 18.5 Kg/m²’den az ise kilo azligi sözkonusudur. Asyalilar ve Japonlar için BMI> 23 Kg/m² ise asiri kilolu, BMI>25 ise obez olarak kabul edilmektedir (18).

Obezite tipleri

Yag dagilimina göre obezite:

Santral veya visseral obezite: Bu tip obeziteye abdominal, erkek tipi (android), kayis veya kemer üstü ve elma tipi obezite isimleri de verilir. Santral obezitede bir birimde daha fazla yag hücresi vardir. Bu yag dokusunda kan akimi, glukokortikoid ve androjen reseptörleri fazladir. Metabolik hastaliklar bu obezitede sik görülür. Insülin rezistansi ve tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon, dislipidemi (bunlarin hepsine Metabolik Sendrom adi verilir), non-alkolik yagli karaciger hastaligi ve  koroner arter ve serebral arter hastaliklari (inme) bu obezite tipinde sik görülür.

Subkutanöz, kadin tipi (jineoid), gluteofemoral, kemer alti, armut tipi obezite

Yag dagilimi en iyi bel çevresi ile degerlendirilir.

Diger bir siniflama:

Hipersellüler obezite: çocukluk çaginda olur. Adiposit sayisinin artmasi ile karakterizedir

Hiperplastik obezite: eriskinlerde olur. Adiposit hacminin artmasi ile karakterizedir. Hücre sayisi degismez. Ancak bazi morbid obezlerde hipersellüler obezite olabilir.

Obez bir hastanin klinik olarak degerlendirilmesi

Obez bir hastanin degerlendirilmesinde asagida hususlar ele alinir:

1-Obezitenin tipi ve derecesinin saptanmasi

2-Obezite nedeniyle hastanin morbidite ve mortalite risk durumunun saptanmasi

 3-Birlikte olan hastaliklarin saptanmasi

 3-Psikolojik durumunun ayirt edilmesi

4-Genetik veya diger nörolojik hastaliklarin ayirt edilmesi

5-Endokrinolojik nedenlerin (insülin rezistansi, hiperandrojenizm) ortaya konmasi

6- Tedavi edilebilir bir neden olup olmadiginin saptanmasi gerekir.

VÜCUT YAGININ HESAPLANMASI VE RISK DEGERLENDIRILMESI (ANTROPOMETRIK ÖLÇÜMLER)

Asiri kilo, kilonun normalin üstünde olmasina isaret ederken obezite asiri vücut yaglanmasini gösterir. Bu ikisinin ayrimi vücut kitle indeksi (BMI) ile yapilir. BMI vücut agirliginin (Kg) boyun karesine bölünmesi ile bulunur (m²) ve sonuç Kg/m² olarak ifade edilir. BMI vücut yag miktari ile çok iyi korelasyon gösterir. BMI 25-30 Kg/m² arasinda ise asiri kilolu, 30 Kg/m² den fazlaysa obez, 40 Kg/m² den fazlaysa morbid veya ölümcül obez olarak tanimlanir .

Yag dagilimina göre de obezite siniflandirilir. Abdominal obeziteye santral, android veya erkek tipi obezite de denir ve bu durum kalb hastaliklari, diabetes, bazi kanser tipleri ve hipertansiyon riskini birlikte tasir.

Visseral yag ölçümü en iyi CT veya MRI ile yapilir. CT ile L4-L5 hizasindan tek kesit ile yag miktari degerlendirilir. Bu metot daha ucuz ancak pratik degildir.

Visseral veya abdominal yaglilik bel/kalça orani (Waist/hip, W/H orani) ölçülerek de degerlendirilebilir. Bel çevresinin gluteal çevreye orani ile bulunur. Bel çevresi kaburgalarin alt siniri ile krista iliakalarin arasindaki bölgenin ortasindaki alandan en dar olan yer seçilerek ölçülür. BMI degeri 25-34.9 Kg/ m² arasinda olan hastalardan erkeklerde bel çevresinin 102 cm’den ve kadinlarda 88 cm’den fazla olmasi yüksek riskli oldugunu gösterir. Bel çevresi erkekte 94-102 cm arasi ve kadinda 80-88 cm arasinda ise orta risklidir. Yine W/H orani erkekte 0.9-1.0 ve kadinda 0.75-0.85 arasinda ise orta derecede risk vardir. BMI’i 35 Kg/ m² den fazla olan hastalarda bel çevresini ölçmenin risk degerlendirmesi yönünden bir önemi yoktur. Bu hastalar zaten yüksek risk grubundadir. W/H orani erkeklerde 1. 0 ve kadinlarda 0.85 den fazlaysa kardiyovaskuler yüksek risk vardir.

Cilt kalinligi ölçümünün klinik olarak çok az degeri vardir ve o nedenle pek kullanilmamaktadir. Ancak triseps cilt kalinliginin erkekte 23 mm ve kadinda 30 mm’den fazla olmasi obeziteye isaret eder.

Dual Enerji Abzorptiyometri: DEXA ile yapilan ölçümler vücut yagi hakkinda iyi bilgi verir.

Empedans analiz: Empedans ölçümü daha çok kullanilir, ancak bazi sinirlamalari vardir. Elektrotlarin yanlis yere konmasi büyük yanlis sonuçlar verebilir.

Vücut yag yüzdesi Deurenberg Formülü ) ile de hesaplanabilir. Bu formül:

Vücut Yag Yüzdesi= 1.2 (BMI)+0.23 (yas-10.8 x seks) –5.4.

Bu formülde yas yil olarak yazilir. Seks bölümüne erkekler için 1, kadinlar için 0 yazilir. Bu formüle göre standart hata %4’dür.

Tedavi edilebilir nedenlerin ayirt edilmesi

Obez hastalarin çogunda obezite nonmedikal nedenlerden olusur. Bunlar sedanter yasam ve asiri kalori alimi gibi nedenlerdir. Sigara içiminin kesilmesi kilo almayi artirir. Insulin veya sulfonilure tedavisi yine diabetli hastalarda kilo almayi artirir.

ANEMNEZ

Kilo aliminin miktari sorulmalidir. Bu kabaca 5 Kg dan az, 5-10 Kg arasi ve 10 Kg dan fazla seklinde gruplanabilir. 20 yasinda kaç kilo oldugu ögrenilmelidir.

Hastadan obezitenin ne zaman basladigi konusunda bilgi alinmalidir. Obezitenin yeni mi olustugu yoksa hastanin yasami boyunca var olup olmadigi anlasilmalidir. Ailede obezite hikayesi olup olmadigi sorulmalidir. Hastada kardiyovasküler hastaliklar, hipertansiyon, diabet ve sigara içme gibi risk faktörleri olup olmadigi ve tedavi olup olmadigi arastirilmalidir.

Uzun zamandir obezitesi olan hastalarin daha önce kilo verme çabalarinin nasil sonuçlandigi ve basarisizlik nedenleri arastirilmalidir.

Kilo almaya neden olabilecek olaylar örnegin hastalik veya travma, ilaç kullanimi (antidepresanlar, lityum, glukokortikoid, sulfonilüreler, insülin) veya sigarayi birakma gibi nedenler ortaya konmalidir. Bu nedenler ortaya konursa buna yönelik tedavi planlari yapilmalidir.

Depresyon yönünden sorular sorulmalidir. Depresyon asiri yemek yemenin ve azalmis aktivitenin bir nedeni veya sonucu olabilir

Genellikle güvenilir olmamakla beraber diyet hikayesi hastanin yemek yeme sekli ve gida seçimi konusunda bilgi verir ve anormal yemek yeme konusuna isik tutar. Obezlerin yaklasik %30‘unda yeme davranis bozuklulari vardir. Asiri yeme epizodlari, gida arama davranisi ve diger anormal yeme aliskanliklari arastirilmalidir. Yeme bozuklugundan süphenildiginde bir psikolog veya psikiyatr ile birlikte degerlendirme yapilmalidir. Bu bozukluklar düzelmedigi takdirde kilo verme programlari basarisiz kalir.

Hastanin mevcut fizik aktivitesi ve egzersizi zorlastiran nedenler varsa ögrenilmelidir. Kas iskelet sikayetleri ve dispne gibi egzersizi önleyen nedenler arastirilmalidir.

Sekonder nedenler arastirilmali ve özellikle tiroid disfonksiyonu ve Cushing sendromu gözönünde bulundurulmalidir. Polikistik over sendromu ve hipotiroidi tedavisi görüp görmedigi sorulmalidir. Ayrica hipotalamus injurisi (beyin ameliyatlari, travma vs. ) olup olmadigi sorulmalidir.

Bazi hastalar ilk muayeneye son zamanlarda kilo verdigi sevinciyle gelirler. Bunlarda tip 2 diabetes mellitus olup olmadigi arastirilmalidir.

Gündüz uyuklama veya yorgunluk, bitkinlik, gece horlama ve sabahlari bas agrisi uyku apnesinin bir belirtisi olabilir. Bu konuda bilgi alinmalidir.

Bütün bu arastirmalara ragmen çogu obez hastada etiyoloji aydinlanamaz.

FIZIK MUAYENE

Tam bir fizik muayene yapilmali, kalb ve akcigerler degerlendirilerek kalb ve akciger yetersizligi olup olmadigi arastirilmalidir. Vital bulgular (Kan basinci, vuru, solunum sayisi, ates) degerlendirilmelidir. Boy, kilo, BMI, Bel çevresi ölçümleri yapilmalidir. Bu sayede hipertansiyon ve abdominal obezite olup olmadigi saptanir.

Tiroid bezi muayene edilmeli ve hipotiroidi belirtileri olup olmadigina dikkat edilmelidir. Bu olgularin % 5’inde tiroid büyemesi veya nodüler guatr olabilir.

Göz dibi muayenesi yapilarak papilödemi, disk kenarinda siliklesme gibi artmis intaabdominal basinç belirtileri  degerlendirilmelidir.

 Agiz muayenesinde artmis seker yada sekerli içeçek tüketimi nedeniyle  veya  mide asiti nedeniyle çürük disler olabilir.  Ayrica uvula ve tonsiller uyku apnesi yönünden degerlendirilir.  Akciger muayenesinde wheezing saptanmasi obezite kaynakli astimi düsündürür.

Obez kadinlarda meme kanseri siktir. Bu nedenle her iki meme tüm kadranlariyla muayene edilmelidir.

 Batin muayenesinde non-alkolik yagli karaciger hastaliginin bulgusu olarak hepatomegali olup olmadigi arastirilmalidir.  Ayrica  safra kesesi hastaliklari yönünden sag üst kadran agrisi ve hassasiyeti iyi degerlendirilmelidir.

Bacaklarda ödem olup olmadigina, sellülit, akantozis nigrikans ve stria olup olmadigina bakilmalidir.  Obezlerde tromboflebir sik görülür; bu nedenle Homan’s belirtsi yönünden baldir muayenesi yapilmalidir.

Pembe-mor ve genis strialar Cushing sendromunu düsündürür. Cild muayenesinde kadinlarda hirsütizm ve intertrijinoz raslar olup olmadigini gözden geçirmelidir. Ayrica obeziteye neden olabilecek sekonder nedenler arastirilmali ve obezitenin komplikasyonlarina ait bulgular (hipertansiyon, diabetes mellitus, dislipidemi, koroner arter hastaligi, osteoartroz, safra kesesi tasi, gut ve kanser gibi) arastirilmalidir. Kas-iskelet sistemi ile ilgili anormallik olup olmadigina (osteoartroz, koksa vara, basinç ülserleri) bakilmalidir. .

Obez kadinlarda meme ve uterus kanseri ve her iki seksde kolon kanseri sik oldugundan jinekoloji muayenesi, rektal muayene, meme taramalari, gaitada gizli kan ölçümü periyodik aralarla yapilmalidir. Erkeklerde ise prostat kanseri yönünden degerlendirme yapilmalidir.

Obezlerde adiposus Dolarosa yönünden degerlendirme yapilmalidir. Bu sendrom subkutan yag dokusunun palpasyonunda agri ile karakterizedir.  Agri çok siddetli olabilir. Bazen gövdede abdominal agri, yan agrisi ya da bel agrisi seklinde olabilir. Adiposus doloroso intavenöz lidokain infüzyonuna cevap verebilir.  Bu hastaligin etiyolojisi bilinmemektedir.

Laboratuvar:

Klinik duruma ve süphenilen sekonder nedenlere göre laboratuvar testleri yapilir. Asagidaki testlerin  obezlerde yapilmasi faydalidir:

TSH, serbest T4

Açlik kan sekeri ve tokluk (2. saat) kan sekeri veya OGTT

Lipid profili (Total kolesterol, trigliserid, LDL, HDL kolesterol)

SGOT, SGPT, GGT , alkalen fosfataz (Non-alkolik yagli karaciger hastaligi için)

Cushing sendromu süphesi varsa 24 saatlik idrarda serbest kortizol veya 1 mg dexametazon supresyon testi yapilmalidir.

Tam kan sayimi-uyku apnesi olanlarda kronik hipoksi nedeniyle  polisitemi olabilir

Kan elektrolitlerine, kalsiyum ve magnezyuma bakilmalidir.

EKG

Tam idrar analizi ve mikroalbüminüri

Ürik asit düzeylerine bakilmalidir.

Polikistik over sendromu düsünülüyorsa: FSH, LH, testosteron

Fizik muayene bulgularina göre diger laboratuvar tetkikleri yapilmalidir.

Komplikasyonlarla birlikte olan obezler:

Tip 2 diabetes mellitus, glukoz tolerans bozuklugu, dislipidemi, hipertansiyon, artropati/artrit, uyku apnesi veya safra kese tasi olan obez hastalar da daha detayli incelemeler yapilmalidir. Kilo azalmasi bu hastaliklarin çogunda düzelme yaparsa da ilave tedaviler gerekebilir. Non-alkolik yagli karaciger hastaligi da obezite ile birlikte sik bulunan ve üzerinde son yillarda yogun arastirmalar yapilan bir konu ve metabolik sendromun bir komponentidir. Bu hastalik hakkinda asagida bilgi verilmistir:

Tedavi

Tedavide 3 amaç vardir:

1-Kilo kaybi saglamak

2-Kilo kaybi sonrasi bu kiloyu devam ettirmek

3-Kilo almayi önlemek

Obezite tedavisinde baslica tedavi ilkeleri sunlardir:

Kilo verme programi yapilmasi ve egitim

Diyet

Egzersiz veya fizik aktiviteyi artirma

Davranis tedavisi

Medikal tedavi

Cerrahi tedavi

KILO VERME PROGRAMININ YAPILMASI VE EGITIM

Bu program tedavinin en önemli noktasidir. Hastanin kilo vermeye istekli olup olmadigi anlasilmali ve kilo vermenin faydalari hastaya anlatilmalidir. Fizik aktiviteyi artirmaya istekli olup olmadigi veya buna engel durumunun olup olmadigi arastirilmalidir. Kilo verme programini takip edemeyecek hastalarda hiç olmazsa kilonun korunmasina yönelik önlemler alinmalidir.

Baslangiçta kilo verme ile ilgili hedef agirligin 6-12 aylik bir zaman içinde %10-15 ‘ni vermektir (yaklasik 5-10 Kg). Daha sonra hedef bu kiloyu korumak ve tekrar kilo almamaktir. O nedenle egzersiz, diyet ve davranis tedavisi yasam boyu devam etmelidir. Obezite tedavisi yasam boyu devam eden bir tedavidir ve bu durum hastalara anlatilmalidir .

Kilo verme programina BMI>30 olan hastalar ile BMI’i 25-29.9 olanlar veya bel çevresi yüksek risk grubunda olup birlikte 2 veya daha fazla risk faktörü olan hastalar dahil olmalidir.

Tedavi planina katilan hastalarin çogu kisa sürede %10 kilo kaybi saglarlar ancak 2/3 si 1 yil içinde ve hemen tamami 5 yil içinde tekrar kilo alirlar (3). Bunun nedeni obezite tedavisinin kesin olarak obeziteyi ortadan kaldiran bir tedavi olmamasidir. Tedavi kesildiginde kilo tekrar alinir. O nedenle egzersiz, fizik aktivite artisi ve enerji aliminda kisitlama her zaman devam etmelidir.

Kilo verme hedefi ve miktari

Vücut agirliginin %10 azaltilmasi hedeftir ve bu azalma risk faktörlerini azaltir. Diyette 500-1000 kilokalori eksikligi haftada 0.5-1.0 kg verdirir. Birlikte diabet varsa kilo vermenin daha zor oldugu bilinmektedir. Bunun nedeni Tip 2 diabetli hastalarin çogunun yasli ve birlikte diger hastaliklarin olmasidir.

TEDAVI SEÇENEGI

1-BMI 25-27 arasi veya bel çevresi yüksek ise ve birlikte hastalik yoksa yasam stil degisikligi önerilir.

2-BMI 25-27 ve iki veya fazla risk varsa diyet, fizik aktivite ve davranis tedavisi önerilir

3-BMI 27-29.9 ve birlikte en az bir hastalik varsa veya BMI>30 (birlikte hastalik olsun veya olmasin) diyet, egzersiz ve davranis tedavisi yapilir. Eger hasta 3 ay süresince haftada 0.5 kg vermezse veya %10 kilo kaybi saglayamazsa bu hastalara ilaç tedavisi baslanir

4-BMI>40 ve birlikte komplikasyonlar varsa ve diyet ve ilaç tedavisine cevap alinamiyorsa cerrahi tedavi düsünülebilir.

KILO VERMENIN YARARLARI:

Hastalara kilo vermenin faydali oldugu anlatilmalidir. 10 kg’ lik bir kilo verme ile mortalite %20’ den fazla azalmakta, sistolik kan basinci 10 mmHg, diastolik kan basinci 20 mmHg azalmakta, diabetes mellituslu hastalarda açlik kan sekeri %50 azalmakta ve kan lipid düzeylerinde azalmalar olmaktadir. Sadece diyet tedavisi ile sistolik kan basincinda 8 mmHg ve diastolik kan basincinda 6 mmHg azalma olmaktadir. Diger bir deyimle her 1 Kg zayiflama ile sistolik ve diastolik kan basincinda 1 mmHg azalma olmaktadir. Yine 1 kg zayiflamakla serum kolesterol düzeyi 2.28 mg/dl, LDL-kolesterol 0.91 mg/dl ve trigliserid düzeyi 1.54 mg/dl azalir. Kilo vermekle C-reaktif protein (CRP), enflamatuvar ve prokoagulan faktörlerde, sitokinlerde ve adezyon moleküllerinde azalmalar olmaktadir. Ancak kilo veren kisilerde safra kesesinde tas olusum riski artmakta ve kan ürik asit düzeylerinde de artmalar olabilmektedir. Orta dereceli bir kilo kaybindan sonra kilonun devam ettirilmesi de büyük önem tasir. O nedenle birçok obez hasta belirli bir kilo verdikten sonra egzersiz ve diyeti birakmakta ve tekrar kilo almaktadirlar. Bu durum hastalara anlatilmali ve diyet, yasam stil degisikligi ve egzersize devam edilmesi önerilmelidir.

DIYET TEDAVISI

Diyet tedavisine enerji alinmasini azaltmak için hastanin halen aldigi günlük kalorinin 500-1000 Kkal azaltilmasi ile baslanmalidir. Bu kalori kisitlamasi haftada 0. 5-1 Kg kilo kaybi saglar. Genellikle çogu kadin için günlük 1000-1200 Kkal ve erkekler için 1200-1600 Kkal seçilir . Diyet kalori olarak düsük olmali ancak 800 kalorinin altinda olmamalidir. Günlük kalori hesaplanmasi günlük istirahat enerji harcanmasi yoluyla hesaplanabilir. Bunun formülü asagida verilmistir:

Günlük Istirahat Enerji Harcanmasi= (9. 99x Agirlik, kg)+ (6. 25xboy, cm)-(4. 92x yas, yil)+ (166xseks (erkek=1, Kadin=0)-161

Bulunan deger kadin hasta için 1. 5’la, erkek ise 1. 6 ile çarpilir ve sonra bundan 500 çikarilarak haftada 0. 5 kg kaybedecek kalori bulunur (7).

Bazal metabolizma Hizi (BMH) Harris-Benedict formulü ile de bulunabilir:

Erkek için BMH=66+13. 8 (kg, agirlik)+5(Boy, cm)-6. 8(Yas, yil)

Kadin için BMH=65.5+9. 6(Agirlik, k g)+1. 8(Boy, cm)-4. 7(yas, yil).

Tüm diyetlerde kilo kaybinin 2 fazi vardir. Ilk faz hizlidir. Glikojen ve protein katabolizmasi ile ilgili olarak belirgin sivi kaybi olur. 24-48 saat içinde glikojen depolari azalir. Kilo kaybi için enerji açigi yaratacak sekilde bir diyet planlanmasi tedavinin temelini olusturur. Diyetteki yag miktarinin azaltilmasi herkes tarafindan benimsense de total enerji aliminin azalmamasi durumunda kilo azalmasi olmaz. Sadece diyetteki yag miktarini azaltmakla 6-9 ayda ortalama 0. 7-4. 4 kg zayiflanir (8). O nedenle obeziteye çok fazla bir etkisi olmaz, ancak obezite gelisimini önleyebilir. Bu durum magazin basininda çikan diyetler için de geçerli bir durumdur. Özel bir gidanin yenmesi veya yenmemesi total enerji alimi azalmadikça hiçbir avantaj saglamaz. Bu diyetlerle genellikle devamlilik saglanamaz ve diyetin birakilmasi durumunda kilo alimi olur. Dengeli bir diyette enerjinin %30 veya daha azi yaglardan saglanmali ve geri kalani sebze ve meyva olusturmalidir. Gida aliminin azaltilmasi veya egzersizin artirilmasi ile saglanacak olan 250-500 kilokalorilik günlük bir enerji azalmasi agirligin haftada 0.25-0.5 Kg azalmasina neden olur. Çok düsük kalorili diyetler örnegin günlük 250-800 Kilokalorilik diyetler baslangiçta büyük bir kilo kaybina neden olur. Bu diyetler siklikla uzun süre devam ettirilemez ve tekrar kilo alma orani çok yüksektir ve o nedenle pek tavsiye edilmez . Çok düsük kalorili bu diyetler 12-16 haftayi geçmemelidir . Bazi tibbi problemler nedeniyle böyle bir diyet uygulanacak hasta siki gözlem altinda tutulmalidir. Diyet yaparken bazi besinlerin kalori miktarlarinin bilinmesinin faydasi vardir. Bunlara söyle örnek verebiliriz: 1 Elma: 75 Kkal, 1 bira:410 Kkal, biftek: 300 Kkalori, kola: 100 Kkalori, 1 dilim kek:165 Kkal, 1 yumurta:78 kkal, 1 hamburger::400 kkal, 1 küçük süt; 166 kkal, 1 portakal: 115 Kkal, ufak patates cipsi: 100 kkal. Asagidaki besinlerin ise her biri yaklasik 100 kkaloridir: bir elma, ufak patates cipsi, 1 kasik tereyagi, küçük çikolata, kutu kola, bezelye 4 kasik, tavuk 20 gram.

Diyet yapan hastalara günde en az 2 litre su içmeleri önerilmelidir.

Diyetle ilgili olarak hastalara su konulara dikkat etmeleri de önerilir:

1-Farkli gidalarin enerji degerini ögrenme

2-Gidalarin içerigini bilme

3-Gidalarin üzerindeki enerji miktarlarina dikkat etme

4-Alisveris yaparken düsük kalorili gidalar almayi aliskanlik haline getirme

5-Yemek pisirirken yüksek kalorili gidalar ilave etmeme

6-Yüksek kalorili gidalar almamaya dikkat etme

7-Günde en az 2 litre su içmek

8-Alkol alimini azaltma

FIZIKSEL AKTIVITE ARTISI VEYA EGZERSIZ TEDAVISI

Düzenli fiziksel aktivite veya egzersiz kilo kaybetme tedavisinin mutlaka bir parçasi olmalidir. Tek basina egzersiz büyük bir kilo kaybina neden olmasa da tekrar kilo almayi önler. Kalori defekti olusmasina yardimci oldugu gibi diabet ve koroner kalb hastaligi riskini azaltir (14).

En iyi egzersiz kisinin kendi basina düzenli ve rahat bir sekilde yapabildigi egzersizdir. Önerilen egzersiz haftanin çogu günü 30 dakikadan fazla sürede orta derece yogunlukta bir egzersiz yapilmasidir. Ancak kisilerin ancak %25’i buna uyabilmektedir. Baslangiçta 10-15 dakikalik egzersizin hergün yapilmasi için hastalar cesaretlendirilmelidir. Aerobik, dinamik egzersiz, yüzme ve bisiklet binme önerilir (15). Örnegin hasta haftada 3 gün yarim saat yürüme ile egzersize baslar ve bunu haftada 5 gün yogun ve tempolu 45 dakika yürümeye ilerletebilir. En iyisi tempolu yürümedir. Diger bir öneri baslangiçta hergün 4000 adim yürümek sonra bunu 6 ayda 12000 adima yükseltmektir. Obezlerde maksimal kalb hizi= 200-(0.5x yas) olarak hesap edilir ve yapilan egzersizlerde bunun %80’nine ulasilmasi istenir. 20-30 dakika haftada 4-5 kez veya 45-60 dakika haftada 2-3 kez önerilir. En iyisi hergün yarim saat orta derecede egzersiz yapmaktir. 5000 adim yürümekle 70 Kg’ lik bir sahis 175 Kkal harcar. Egzersiz süresi kondisyon durumuna ve toleransa göre artirilabilir. Günlük yasamda da otomobil kullanilmasinin azaltilmasi, asansör yerine merdivenlerin kullanilmasi, yakin mesafelere yürüyerek gidilmesi gibi önlemler de kilo vermeye katkida bulunur. Ev temizligi yapmanin 227 kkalori, dans etmenin 250 kkalori ve alisveris yapmanin 150 kkalori gibi çok az kalori harcanmasi yaptigi da hastaya bildirilmelidir. Yapilan çalismalarda egzersiz programlarina baslayan %50 hastanin ilk 3-6 ayda egzersizi biraktigi saptanmistir. Su aktiviteler yaklasik 150 Kkalori harcar : otomobilinizi 45-60 dakika temizlemek, evde pencereleri ve yerleri 45-60 dakika temizlemek, 30 dakika bisiklet pedali çevirmek, bahçede 30 dakika çalismak, 30 dakikada 3 Km yürümek, 15 dakika merdiven çikmak. Küçük bir çikolatali bisküvit yaklasik 50 Kalori olup bunu yakmak için 10 dakika tempolu yürümek gerekir. Bir fast food lokantasinda bir hamburger , bir kola ve bir patates cipsi yediginiz zaman 1500 kalori alinir ve bunu harcamak için 2. 5 saat tempolu kosmak gerekir.

Fizik aktiviteyi artirma ile ilgili öneriler :

1.     Otobüs veya minibüslerden gideceginiz yere 1 durak kala inmek ve yürümek

2.     Is yeri ve alisveris merkezinde aracinizi en uzak yere park etmek

3.     Asansör yerine merdivenleri kullanmayi aliskanlik haline getirmek

4.     Diger aktiviteler bulmak (bahçe isleri, tamir, araç temizleme vs).

5.     Eve kondisyon cihazlari alip soguk havalarda bunlari kullanmak

6.     Isyerine mümkünse bisikletle gitmek

DAVRANIS TEDAVISI

 Önce hastanin yemek yeme sikligi, nerede yemek yedigi, miktari, yemek yerken emosyonel durumunun ne oldugu, yemek yerken yaptigi aktivite ögrenilmelidir. Yeme öncesi ve sonrasi nasil bir psikolojik durum kazandigi ögrenilmelidir. Negatif emosyonel durumlarda (üzüntü, kizginlik gibi) sisman kisilerin asiri yemek yedigi gösterilmistir. Bu ögrenilmis bir davranistir ve amaç negatif durumu düzeltmektir. Pozitif emosyonel durumda ise bunun tersi bir durum olmaktadir. Yeme davranis anormalligi olan hastalarda psikolojik destek ve tedavi yaninda yeme tipinin degistirilmesi önemlidir. Tekrarlayan asiri miktarda yemek yeme nöbetleri kilo alimini artirir. Bu tür davranis obezlerin %30’unda vardir ve bunun kontrol edilmesi tedavinin baslangicini olusturur. Davranis tedavisi için çesitli yöntemler ileri sürülmüstür. Bunlardan birisi yemek yeme uyarisinin kontrolüdür. Bunun için önerilenler sunlardir : günde 3 defa yemek yemek, ayni zamanda yemek yeme, evde ayni yerde yemek yeme, oturarak yemek yeme, gida üzerine konsantre olma, yemek yerken gazete okumamak ve televizyon seyretmemek, porsiyonlarin ufak olmasi, tabaklarin ufak olmasi, yemek pisirirken az yapmak, her lokma sonrasi çatal ve kasigin masaya birakilmasi, her lokma arasi su içme, gida alisverisine giderken aç karna degil yemek sonrasi gitmek gibi öneriler bunlarin basinda gelir (18, 19).

Obez çocuklarin tedavisinde de aile ile siki iliski kurmak gerekir. Aileyi yumusak bir yaklasim ile sakinlestirmeli çocuk için sisman kelimesi yerine kilolu kelimesini kullanmali ve olaya ailenin bakis açisini degerlendirmelidir. Ailenin de tedavi edilmesi gerekir. Aile egzersiz programlarina katilmali beraber diyet yapilmalidir.

OBEZITE ÖNLEME ÇALI SMALARI

Asil yapilmasi gereken obezitenin önlenmesidir. Obezite gelistikten sonra yapilan tedaviler uzun sürmekte ve basari orani da az olmaktadir. Son yillarda epidemi haline gelen obezitenin önlenmesi için yapilacak çalismalar sunlar olmalidir (51).

Kalori aliminin azaltilmasi

Fizik aktivite artirilmasi, çocuklarin okula imkan varsa yürüyerek gitmesi

Davranis tedavileri

Diyet yagini azaltip karbonhidrati artirmamak yerine lifli gidalar koymak.

Meyva ve sebze tüketimini artirnak

Televizyonlarda seker ve çikolata reklamlarini yasaklamak veya gece geç saatlere almak. Televizyon seyretme süresini günde 2 saatin altina indirmek.

Fast food türü yemek , kola ve gazoz içilmesi ve patates cipsi gibi gidalarin tüketimini azaltmak

Okullarda çocuklar için oyun alanlari ve jimnastik alanlari saglamak

Anne sütü ile beslenmeyi artirma (obeziteyi %15-25 azaltir).

Anne ve babanin yeme davranisini degistirmek

Anne ve babanin çocuk için iyi bir model olmasi gerekir. Çocuk ebeveyn davranislarini taklid eder.

Çocuga açiktigi zaman yemesi ve yavas yemesi söylenmeli ve ögretilmeli

Çocugun aile ile birlikte yemek yemesi ögretilmeli

Aile diyet yag miktarini azaltmali

Çocugu kisitlayici diyetlere koymamalidir

Çocuk bir sey basardiginda ödül olarak seker, çikolata gibi seyler vermemeli

Çocugu cezalandirirken gida alimini kesmek veya birseyleri yasaklamamak gerekir

Çocuklara çok su içmesi önerilmeli; kola ve gazoz içmemesi önerilmelidir

Buzdolabina yagsiz gidalar, yagsiz (light) süt, meyva ve sebzelerle doldurmali, kola, çikolata, tatli türü seyler koymamalidir.

Televizyon seyrederken yemek ve kuru yemis yenmemelidir (52).

Sabahlari saglikli bir kahvalti yapilmalidir.